《黃帝內經》對血證病因病機及其對中醫現代臨床的啟示

     《黃帝內經.靈樞.百病始生》云：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內溢，血內溢則便血”，明確指出衄血、便血等血證，都是絡脈損傷，血液外溢所致。至於何以出現絡脈損傷，導致血液外溢，《黃帝內經》主要強調血熱和氣逆兩個方面。

(一)    《黃帝內經》論熱邪致病與清熱涼血治法

    《黃帝內經.素問.氣厥論》云：“胞移熱於膀胱，則癃尿血” ，此“胞”多認為是女子子宮，子宮之熱移於膀胱，膀胱氣化不利，熱灼血絡，絡破血溢，故可見癃與尿血。臨床所見，泌尿系感染血淋、尿血，確實多發於女性，其發病常常與陰道炎、宮頸糜爛有關。治療一方面應當清熱涼血，方劑可選用當歸貝母苦參丸、導赤散之類，一方面應注意積極治療婦科疾病。

    《黃帝內經.素問.氣厥論》又說：“脾移熱於肝，則為驚衄” ，脾胃積熱，累及於肝，風火交作，熱迫血溢，可見於高血壓病鼻衄，以其熱擾心神，心神不寧，故常常兼見驚悸。治療當清泄脾胃結熱，涼肝熄風，方劑可用大柴胡湯加牡丹皮、桑葉、菊花、炒山梔等。

    臨床觀察發現：血證之因於熱者，有感受外邪，外感風熱，燥熱之邪，損傷脈絡，致衄血、咳血者，也有過食辛辣厚味醇酒，內生濕熱，侵及腸道而致便血者，濕熱下注，熱犯下焦而致尿血者。治療總當重視涼血止血，常用藥物如白茅根、藕節、黃芩、桑葉，側柏葉、大黃、土大黃、槐角、槐米、小薊、地錦草等。而悲哀、煩勞有時也可導致陽氣內動，“五志化火” ，或“氣有餘便是火” ，火熱灼傷血絡，也可致血證發生。《黃帝內經.素問.痿論》云：“悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕，則陽氣內動，發則心下崩，數溲血也。”就是悲哀“五志化火” ，心包絡之熱下移，血不能靜，所以可導致尿血等。臨床觀察發現：腎炎尿血和泌尿系感染膀胱炎血淋，均可由心火下移所致，臨床常表現為小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，而赤口瘡，夜寐不安，舌尖紅，脈細數，治法當清心導赤，涼血止血。方劑可用導赤散合當歸貝母苦參丸或小薊飲子加減。慢性腎炎、慢性膀胱炎尿血，則常表現為氣陰兩虛、濕熱瘀滯，症可見乏力體倦、腰膝酸軟、咽乾、心煩、尿赤，舌紅少苔，或舌苔薄黃，脈細數無力，治法當當益氣養陰，清熱利濕，涼血活血，方劑可用清心蓮子飲加白茅根、小薊、白花蛇舌草等；腎炎血尿，可更加丹參、地錦草、當歸、三七粉等，涼血活血止血。

(二)    《黃帝內經》論氣逆病因與降逆平肝治法

    《黃帝內經.素問.舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血” ，明確指出大怒可導致肝氣上逆，肝氣橫逆犯胃，胃絡損傷洏引起吐血。臨床可表現為吐血舌紅或紫黯，口苦脇痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質紅絳，脈弦數者，治法當平肝清胃，涼血止血，方藥可用瀉心湯加味，可藥用生大黃、黃芩、黃連、生白芍、牡蠣、白及、側柏葉、三七粉等。其實，肝氣鬱結，肝火犯肺，血隨火升，也可導致衄血、咳血。臨床可表現為咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脇脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數，治法當柔肝清肺，涼血止血，方藥可用瀉白散合黛蛤散。藥物可用生地黃、玄參、藕節、百合、生白芍、黃芩、夏枯草、百部、桑白皮、蘆根、白茅根、側柏葉、地骨皮、三七粉等：咳血量多、純血鮮紅者，可用犀角地黃湯加三七粉沖服。其中，生白芍柔肝涼血，桑白皮降肺逆，均是後世所謂“治氣”的意思。

    但後世所謂治氣，除降氣逆之外，補氣統血也是其重要方面。因為脾主統血，飲食勞倦導致脾氣受傷，脾虛不能統血，氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑等，治法當益氣攝血，健脾統血，方劑常用歸脾湯加阿膠、仙鶴草等。久病入絡，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經而致出血者，更當活血止血者，更當活血止血，方劑可用失笑散，藥可用蒲黃、血餘炭、三七粉、大黃粉、紫草等。

    綜上所述，《黃帝內經》論血證病機，有因於火熱者，有因於氣逆者。後世《景岳全書》論所謂“火盛”及“氣傷” ，可謂頗得古聖之心。基於此，《先醒齋醫學廣筆記》提出血證的治療原則，即所謂治火、治氣和治血，也可以理解為《黃帝內經》血證理論的繼承和發展。具體的說，治火：實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；治氣：實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣；治血：當根據情況結合應用涼血止血，收斂止血或活血止血的方藥。但由於血證之中以熱迫血行所致者最多，所以涼血止血藥相應應用較多。