2018年11月26日 星期一

內傷咳嗽理肺、健脾、舒肝、補腎的標本兼治治療原則

      內傷咳嗽遷涉的臟腑範圍甚廣,治療如果不明確臟腑定位,不明辨病因病機,不探求標本虛實,僅僅見咳止咳以對症處理,必然會耽誤病情,輕則遷延難癒,重則變症百出。有脾虛者,痰濕犯肺,當健脾化痰除濕;痰鬱化火犯肺,當化痰清熱;氣鬱化火,肺熱咳嗽,當舒肝平肝,清咳止嗽;久病腎虛者,治療又當補腎;心氣不足,更當益氣養心。

1. 痰濕咳嗽─臨床表現為咳嗽反復發作,咳聲重濁,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏膩或稠厚為塊,色白或帶灰色,每於早晨或食後則咳甚痰多,進甘甜油膩食物加重,胸悶、脘痞、嘔惡、食少、體倦、大便時溏、舌苔白膩、脈象滑或細滑。治法當健脾除濕,化痰止咳,方藥可用二陳湯、三子養親湯加減。該症多見於太陰疲虛體質之人,多因飲食失節而生痰濕。二陳湯是治療痰濕的主方,治療痰濕咳嗽一般可加用川貝、杏仁、桔梗、紫菀、款冬花等化痰止咳的藥物。三子養親湯可化痰降逆利氣,與二陳湯配合可以化痰濕、降肺氣、止咳嗽。有一治療慢性支氣管炎咳嗽的驗方,藥用紫蘇子、陳皮、半夏、當歸、茯苓、川貝、杏仁、紫菀、牛蒡子、蘆根、桔梗、甘草組成,有金水六君煎之意趣,用治痰濕咳嗽,臨床多驗。若脾虛症狀突出者,可加用黃耆、白朮、黨參等健脾益氣,培土生金。古人說:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”提示健脾化痰治法對於痰濕阻肺咳嗽的治法,具有特殊重要的意義。

2. 痰熱咳嗽─臨床表現為咳嗽氣息粗促,或喉中有痰聲,痰多,質黏厚或稠黃,咳吐不爽,或有熱腥味,或吐血痰,胸脇脹滿,咳時引痛,面赤,或有身熱,口乾欲飲,舌質紅,苔薄黃膩,脈滑數。治法當清熱化痰肅肺,方藥可用清金化痰湯加減。痰熱咳嗽,可由痰濕咳嗽日久化熱而成,也可由外感誘發,外邪內陷鬱熱生痰所致。清金化痰湯是對證之方。若咳嗽痰黏,大便不爽者,可配合千金葦莖散,加用蘆根、桃仁、杏仁、冬瓜仁,寬暢利肺。

3.  寒飲咳嗽─臨床表現為咳嗽反復發作,痰多色白清稀如水,或咳吐白色泡沫痰,伴有背寒,胸悶脘痞,形寒肢冷,或兼氣喘,腹滿,小便不利,下肢浮腫,舌苔白水滑,脈弦滑,或細滑。治法當通陽化飲,宣肺散寒,方藥可用小青龍湯加減。寒飲內停咳嗽,可以過食生冷為基礎,更多見於慢性阻塞性肺病,慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病見心功能不全者,其咳嗽由寒飲內停所致者,治療通陽化飲是關鍵,乾薑、細辛、五味子,一溫、一散、一收,非常適合於寒飲傷肺,肺失宣發、肅降所致的咳喘患者。常見於感冒後過食肥甘醇酒厚味、生冷瓜果等,或飲用冷飲、進食冷食,或過用清熱解毒類寒涼藥物等。如此過用寒涼,則冰伏邪氣,則成“形寒飲冷則傷肺”之局。

4. 氣火咳嗽─臨床表現為上氣咳逆陣作,咳時面赤,咽乾,常感痰滯咽喉,咯之難出,量少質粘,或痰如絮條,胸脇脹痛,咳時引痛,口乾苦。症狀可隨情緒波動增減。舌苔薄黃少津,脈象弦數。治法當清肺平肝,順氣降火,方藥可用加減瀉白散合黛蛤散加減。氣火咳嗽,為肝鬱化火犯肺所致,多見厥陰肝旺體質之人,所以治療用加減瀉白散合黛蛤散,清肝火,瀉肺熱,降肺氣,止咳逆。肝鬱症狀突出,胸脇苦滿,口苦咽乾,目眩者,也可用小柴胡湯,或四逆散加黃芩、百部、牡丹皮、連翹、薄荷、鉤藤等,疏肝解鬱、清熱止咳。日久傷陰,咳引脇痛者,還可用一貫煎加味。

5.陰虛咳嗽─臨床表現為乾咳,咳聲短促,痰少粘白,或痰中帶血,或聲音逐漸嘶啞,口乾咽燥,或午後潮熱顴紅,手足心熱,夜寐盜汗,起病緩慢,日漸消瘦,神疲,舌質紅,少苔,脈象細數。治法當滋陰潤肺,化痰止咳。方藥可用沙參麥冬湯加減。沙參麥冬湯是吳鞠通《溫病條辨》之方,有養陰作用,可養胃潤肺,所以適合於肺陰不足所致的咳嗽。咳逆傷氣,有痰者,也可用《金匱要略》麥門冬湯加味。子病累母,腎陰也虛者,可用麥味地黃丸治療。久病咳嗽,氣陰俱傷,純虛無實,乾咳少痰,氣短聲低,脈細弱者,可用九仙散,應用訶子、罌粟殼、白果、人參、麥冬、五味子、川貝、阿膠、當歸之類,補益的同時,收斂固澀。久病及心,心氣不足,氣陰兩虛,咳嗽氣短,或心悸,脈促者,可用生脈散加川貝、陳皮、當歸、杏仁、桔梗、甘草等,益氣養陰,養心復脈。









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