2019年5月22日 星期三

《黃帝內經》有關“喘鳴”的論述及其對中醫現代臨床治療哮證的啟示(二)

    1.  冷哮─臨床表現為呼吸急促,喉中哮鳴有聲,胸膈滿悶如窒,咳嗽不                  甚,痰少咯吐不爽,面色晦滯帶青,口不渴,或渴喜熱飲,天冷或受                 寒易發,形寒畏冷,舌苔白滑,脈弦緊或浮緊。治法當溫肺散寒,化                 痰平喘,方藥可用射干麻黃湯加減。發作期可加入地龍、全蝎、蜈                         蚣、蟬蛻、僵蠶等,以熄風解痙。外有風寒,內有停飲,“寒閉其                         飲”病機突出,喘咳痰多清稀,或咳吐水泡痰甚爽者,舌苔白水滑                       者,可用小青龍湯加紫菀、款冬花等;兼心煩或口渴,可用小青龍加石           膏湯加黃芩等。至於冷哮日久傷陽,或表現為上盛下虛者,則可用蘇子            降氣湯加味。緩解期見腎陽不足者,可用人參蛤蚧散合金匱腎氣丸長期           服用。

2.    熱哮─臨床表現為氣粗息湧,喉中痰鳴如吼,胸高脇脹,咳嗆陣作,咳痰色黃或白,黏濁稠厚,咯吐不利,煩悶不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜飲,不惡寒,舌質紅,苔黃膩,脈滑數或弦滑,治當清熱宣肺,化痰定喘,方藥可用定喘湯加減。原方可加桑白皮、炒葶藶子、車前子、魚腥草、金佛草、地龍等,清肺熱,降肺逆,解痙平喘。肺熱咳喘不得臥,喉間痰鳴,吐痰較少者,用麻杏石甘湯加味,也常可取得滿意療效,兼口苦、咽乾、目眩,或心煩喜嘔,胸脘滿悶者,可配合小柴胡湯治療。咳喘痰黃,大便不爽者,可配合千金葦莖散,兼可開熱邪下行之路。而熱哮日久傷陰者,則可考慮選用麥門冬湯加味。緩解期,咳喘久,而痰仍較多者,可用金水六君煎加味,一方面養肺腎之陰,一方面化痰利氣。肺腎陰虛者,可用麥味地黃丸鞏固療效。久喘腎虛,無明顯寒熱之象者,可用冬蟲夏草、紫河車等,平補陰陽。

3.    痰哮─臨床表現為氣喘咳痰量多,不能平臥,喉中痰鳴,聲如拽鋸,胸悶無窒,或痰咳黏滯不爽,納少,或胃脘滿悶,口黏膩不渴,常因飲食失宜而誘發,舌苔白膩,脈滑或弦滑。治當袪痰化濁,降逆平喘,方藥可用二陳湯合三子養親湯加減。焦樹德的麻杏石甘湯加味,方中更加麻黃、杏仁宣降肺氣,平喘似療效更佳。胸悶,咳嗽氣喘,痰多,不能平臥者,更可配合葶藶大棗瀉肺湯,炒葶藶子可用至15~25g,對兼有心功能不全者也有效。祝諶予治療哮喘則強調“治喘先治痰,治痰先治氣” ,其常用方六子定喘湯,以三子養親湯豁痰下氣為基礎,加杏仁、葶藶子,一宣一瀉,氣機通暢則哮喘自平。隨方可加入前胡、白前、紫菀、款冬花等止咳化痰平喘。有外受風寒誘因者,可加入荊芥、防風袪風散寒。緩解期以肺脾氣虛為主,可用玉屏風散和六君子湯加味。

4.    氣哮─臨床表現為咳喘陣發,喉中哮鳴有聲,胸咽滿悶如窒,痰不多,發作與情緒波動有關,伴有性情抑鬱,噯氣頻頻,善太息,舌質略暗,舌苔薄白或膩,舌邊有沫,脈弦或弦滑。治當解鬱利氣,降逆平喘,方藥可用旋覆代赭湯合五磨飲子加麻黃、杏仁、紫蘇子、炒萊菔子等。應用祝諶予過敏煎加味,藥用柴胡、白芍、蟬蛻、僵蠶、地龍、烏梅、白朮、防風、五味子、甘草、徐長卿等,治療哮喘也有良效。日久氣虛自汗易感者,可加黃芩益氣固表;兼陣發性鼻塞而癢,噴嚏頻頻,流涕清稀者,為過敏性鼻炎症狀,可加用蒼耳子、辛夷花、藿香、鵝不食草等,宣通鼻竅。基於此點,北京東直門醫院武維屏教授提出了哮證肺肝同治理論。認為肝肺二者生理相關、病理相因。《黃帝內經.素問.陰陽應象大論》“左右者,陰陽之道路也” ,《黃帝內經.素問.刺禁論》云:“肝生於左,肺藏於右。”肝為剛臟而主疏泄,以升為常;肺為嬌臟而主宣肅,以降為順。肝居下焦,從左而升;肺居上焦,從右而降。“左主升而右主降”二者共司氣機升降,共主氣血調暢。肝升肺降,如此周轉運行,方可使氣機調暢,氣血流行。又人身之氣,雖然其主在肺,其根在腎,但其調在肝,氣之有調有主,有納有出,有降有升,方可不鬱、不逆、不滯、不壅,使臟腑功能得以正常發揮,氣機升降自如,由此而臟腑安和,體健身強,肝膽互為表裡,為開闔之樞機。少陽樞機通利,開闔有序,則氣機出入升降由然無礙;樞機不利,開闔失序則肺氣出納即壅而受阻,肝肺氣機遂升降失調,肝氣不得升發,肺氣難以肅降,氣逆於上而作咳喘。其從肝論治哮病常用五法分別為疏肝理肺法,清肝瀉肺法,柔肝熄風、宣肅肺氣法,疏肝利肺化痰法,養肝益腎肅肺法,方藥選用四逆散、柴芩瀉白散、柴胡陷胸湯及過敏煎加減等,是發展了祝諶予過敏煎的治療思路,臨床上療效較為滿意。

5.    瘀哮─多見於哮證久病患者,病必及血,氣滯的同時,常有血瘀。臨床可表現為氣喘息促,喉中有聲,夜間為甚,胸悶胸痛,口唇色暗,咽乾但欲漱水不欲咽,舌暗有瘀斑,脈弦或澀。治當活血化瘀,方劑可用血府逐瘀湯加蘇子、炒萊菔子、葶藶子等,或用定喘湯加當歸、桃仁、丹參、紅花等活血化瘀藥物治療。《黃帝內經.素問.調經論》說:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之。” 《黃帝內經.素問.離合真邪論》“寒則血凝泣,”說明血液凝滯不能濡養人體則成為“瘀血”。唐容川《血證論》云:“人身毛道,不可阻滯……內有瘀血,氣道阻塞,不得失降而喘”。說明喘證雖病位在肺,病因可為瘀血痰濁,久病入絡,瘀血阻滯,氣道不利,痰隨氣升,氣因痰阻,互相搏結所致。清代王清任自創的血府逐瘀湯,是治療瘀血內阻的代表方,山西中醫學院王霞等運用本方加減治療氣滯血瘀型哮喘,收到了較好的療效。
      
        另外,《黃帝內經》還有所謂“春夏養陽,秋冬養陰”思想,提示對於一些明顯有季節性的疾病,應順應四時而應時用藥。對於哮證,李中梓《醫宗必讀》曾提出下其熱以預防初冬喘的思想。“哮證發於冬初者,多先於八九月未寒之時,用大承氣湯下其熱,至冬寒時無熱可包,自不發作,此為妙法。”這種思想值得重視研究。我國民間更長期流傳著“冬病夏治”法預防哮喘發作已為人們所知。中醫治療哮喘所謂“貼伏”療法,要求在三伏天,選取背部俞穴,定時用麻黃粉、白芥子()、麝香等,貼敷,是冬病夏治、內病外治之意,對預防哮喘冬季發作,有一定的意義。北京中醫藥大學東直門醫院崔紅生則按五年節律和十二時辰日節律論治,指出哮喘好發於秋季者,運用“二麻四仁湯”(炙麻黃、麻黃根、桃杏仁、郁李仁、白果仁)加減治療,療效確切。若好發於春季者則過敏煎(柴胡、防風、烏梅、五味子、甘草)效果尤佳。並根據晝夜十二時辰與臟腑配屬的關係,強調哮喘在凌晨多發者,則治重於肝,調肝理肺是為常法,收到了較好的療效。

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